冠心病是一种因冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞,心肌缺血缺氧或坏死所引起的心脏病。该病因其发病率、病死率和复发率均高而尤为医家所重视。国医大师刘祖贻学验尤富,精通各科,对冠心病的防治尤其有独到之处,认为该病的发病起于心气亏虚,成于脉络瘀滞,有阴阳痰水风之变,其治疗宜以益气通络贯穿治疗始终,擅用芪丹护心饮加减,取得了很好的临床疗效。现总结于下。

心主血脉,有主持血液、脉管和推动血液在脉管中运行等三方面的作用,正如《医学入门·脏腑》所谓:“人身动则血行于诸经……心乃内运行之,是心主血也。”血液丰盈,脉管通畅,血液在脉管中运行的动力旺盛,全身能得到充足的血液濡养,则身体健康,心脏自然无病。一旦血液不足于充盈脉管,或脉管狭窄甚至闭塞,血行不畅,则疾病蜂起,冠脉病变也就难以避免了。从心主血脉,到冠心病的发生,刘老师认为存在三个环节,即起始于心气亏虚,成病于脉络瘀滞,有阴阳痰水风之变。

刘老师认为在冠心病诊断成立之时,冠脉早已出现病变,要溯其源,追踪冠脉出现病变的起始阶段,乃起病于心气亏虚。如果心气旺盛,自然能化生血液,使之充盈冠脉,自然能推动血液在脉管中运行,使之冠脉血行流畅,此即“气能生血”(《读医随笔·气能生血血能藏气》)、“气行乃血流”(《黄帝内经素问·五脏生成篇》王冰注)之意。同时冠脉也因为心气的充盈,“正气存内,邪不可干”(《黄帝内经素问遗篇·刺法论》),却邪防病能力得以上升,冠心病也就难以发生。一旦心气不足,生血不足则致血液难以充盈冠脉,行血不能则令冠脉血流不畅,却邪无力亦使诸邪易犯冠脉为病,逐渐引起冠心病的形成,从而成为该病的起始因素。这是冠心病发病的第一个环节。

冠心病以胸痛为主症,《灵枢·经脉》曰:“心主手厥阴心包络之脉,起于胸中,出属心包络。”若心脉充盈、通畅,则心得其养,胸中无痛,一旦心脉因虚而不能充盈或因邪而失于通畅,则心失所养,出现胸痛,此即《素问·藏气法时论》所谓“心病者,胸中痛”之意。因此刘老师认为:只要确立了冠心病的诊断,就一定存在脉络瘀滞这一发病机制。冠脉通畅,则病情好转;冠脉失畅,则病情加重,这是该病发病的第二个环节。

所谓阴阳痰水风,分别指阴虚、阳虚、痰浊、水饮和内风。指在冠心病的发病过程中,可能出现合并阴虚、阳虚,兼夹痰浊、水饮、内风等病机变化。阴虚和阳虚通常与患者体质有关,亦可因气虚而损及阴阳所致;痰浊和水饮乃心气亏虚而水津不化、脉络瘀滞而津液留滞所致,常见于肥胖患者;内风与阴虚阳亢的体质有关,此五者乃冠心病发病的第三个环节。

正因为刘老师认为冠心病的发病机制,起始于心气亏虚,成病于脉络瘀滞,有阴阳痰水风之变,其病机关键在于气虚络瘀,因此在治疗中主张以益气通络为主,通常用自拟方芪丹护心饮贯穿于整个治疗过程之中,再根据所合并的阴虚、阳虚,所兼夹的痰浊、水饮、内风等病情变化进行加减,常分以下六个证候进行辨治。

此乃冠心病的基本证候和最常见证候。症见心胸疼痛,痛有定处,劳累或活动后明显,伴神疲懒言,乏力自汗,心悸不宁,舌质淡黯、苔薄,脉细涩。治宜益气活血,蠲痹通络。方用刘老师自拟方芪丹护心饮加减。药用:黄芪30 g,生晒参10 g,葛根30 g,丹参30 g,郁金10 g,降香10 g,水蛭10 g,山楂30 g。方中用黄芪、生晒参大补元气;丹参、葛根活血通脉;郁金、降香行气开郁;水蛭深入络脉,逐瘀通经;山楂助化消食。全方共奏益气通络之效。该方为刘老师治疗冠心病基础方,临床加减运用,除可有效改善心绞痛症状外,坚持服用,还有软化斑块作用。

多见于气阴两虚体质和合并各种期前收缩、高血压病的患者。症见胸闷而痛,气少乏力,心烦易怒,口干苦,大便干,舌质黯红、苔薄白,脉细弦数。治宜益气养阴,活血通络。方用生脉散合芪丹护心饮加减。药用:黄芪30 g,生晒参6 g,葛根30 g,丹参30 g,郁金10 g,降香10 g,水蛭10 g,麦冬10 g,五味子10 g,山楂30 g。若头胀痛者,加天麻、钩藤;心悸不宁者,加灵芝。

常见于阳虚体质和合并心动过缓、房室传导阻滞的患者。症见卒然心痛,背痛彻心,或感寒痛甚,心悸气短,形寒肢冷,舌质淡暗而胖、苔薄白,脉沉细而迟。治宜温阳益气,活血通络。方用桂枝甘草汤合芪丹护心饮加减。药用:桂枝10 g,黄芪30 g,丹参30 g,郁金10 g,水蛭10 g,降香10 g,山楂10 g,甘草5 g。形寒肢冷明显者,加红参、附子。

常见于痰湿偏重的肥胖体质和合并高脂血症、脂肪肝的患者。症见胸闷而痛,痛有定处,形体肥胖,痰多气短,舌质黯红、苔厚腻,脉弦滑。治宜益气化痰,活血通络。方用瓜蒌薤白半夏汤合芪丹护心饮加减。药用:黄芪30 g,丹参30 g,降香10 g,郁金10 g,瓜蒌皮10 g,法半夏10 g,薤白10 g,甘草5 g。

常见于冠心病合并心力衰竭的患者。症见心悸而痛,胸闷气短,动则更甚,下肢水肿,舌质淡暗、苔滑腻,脉细弦。治宜益气活血,化气利水。方用苓桂术甘汤合芪丹护心饮加减。药用:桂枝6 g,茯苓30 g,白术10 g,黄芪30 g,丹参30 g,降香10 g,山楂10 g,甘草5 g。

常见于冠心病合并高血压病的患者。症见胸闷而痛,头晕而眩,劳累后更甚,心烦气少,舌质暗、苔薄,脉弦细。治宜益气活血,平肝熄风。方用天麻钩藤饮合芪丹护心饮加减。药用:天麻10 g,钩藤15 g,白芍15 g,龙骨30 g,丹参30 g,黄芪30 g,葛根30 g,蒺藜10 g,山楂10 g。若气虚症状不明显者,去黄芪;气坠脱肛者,加升麻。